中华外科杂志-近期发表肢体延长技术论文

矮身材和侏儒症的双下肢内外结合延长术 (附638例报告)
夏和桃  彭爱民  韩义连  秦泗河  石文元


【摘要】 目的 为低于身高均值2个标准差以下的成人矮身材、侏儒症,、有增高愿望的志愿者实施双下肢延长术,满足他们对合理身高的追求,以增加自信和融于社会(求职、婚姻等)的机遇。方法:根据Ilizarov提出的牵拉成骨技术(Distraction osteogenesis DO),应用自行研制的带锁髓内钉与外固定延长器系统[1](locking  Intramedullary nail with External Fixator for limbs Lengthening  IEFL),为638例矮身材和侏儒症实施双下肢延长术。手术安放带锁髓内钉与外固定延长器,术后第8天始,以0.5-1mm/d的速度延长,达到所需长度后,插入髓内钉的远端锁钉,拆除延长器。在延长期和康复期,通过规范有序的功能训练,增加机械和生理应力刺激,促进新骨和肢体功能的恢复。结果:本组病例随访时间3年至9年,平均5年,增加身高8~26cm,平均9.6cm。结果,优为99.53%,良为0.31%,可为0.16%。发生可逆的并发症48例(56个肢体),7.52%,其中轻度5.96%,中度1.09%,重度0.47%,至今尚未发现不可逆并发症(后遗症)。结论 IEFL技术,是在Ilizarov骨延长技术基础上的创新与完善,是大幅度(>15%)双下肢延长的一种安全可靠、高效方法,延长中还可同期矫治下肢畸形。

Internal-external fixation for lower limbs in the treatment of short statures  
XIA He-tao*, PENG Ai-min, QIN Si-he, Han Yi-lian, Shi Wen-yuan.*Beijing institute of external skeletal fixation technology, Beijing 1000039
【Abstract】 Abjective  The purpose of the surgical operation is to increase the height of adult patients who are 2SD below the average height so as to satisfy their need for a normal body height, to built up their confidence in social activities and to increase their chance of success in marriage and job hunting. Methods  Based on Ilizarov’s Tension-Stress theory and his technical principles as well as the physical structure of Chinese population, the operations are performed on 638 adults using our self-designed, self-made tibial intramedullary locking nail system and dynamic synchronous limb lengthening device. The limbs were lengthened at a speed of 0.5-1mm/d starting from the 8th day after the operation. When the ideal body height was acquired, the distal locking screws were locked and lengthening device removed. In order to provide the stress stimulus needed to mineralize the bone, proper weight-bearing exercises were done during the process of limb lengthening and recovery until the newly grown bone is completely mineralized. Results  The follow-up cases study of the group lasted 2.5-7.5 years, averaging 3 years and 2 months. The height increased ranges from 8-26cm, averaging 9.6cm. There were 48 cases of complications (56 limbs), taking up 7.52% (minor 7.05%, serious 0.47%) No sequel has been found so far. Of all the cases, 99.54% were rated excellent, 0.45% good and 0.2% bad. Conclusions  The system is a significant innovation and perfection on the base of Ilizarov’s theory of biology、improvements of techniques and apparatus. It is a safe and effective way of limb lengthening for lengthening of both limbs to a great extent (>10%). It also rectifies the deformity of out knee.
Key words short stature,both lowers , legs lengthening ,intramedullary locking nail, synchronous lengthening device

   作者自1996年6月至2002年6月,应用带锁髓内钉与外固定延长器系统,为成人矮身材和侏儒症患者实施双下肢延长术(增高术)638例。患者术前身高120cm-159cm,平均151cm,手术增加身高8~26cm,平均9.6cm,优良率为99.84%,可为0.16%,结果非常满意,现初步报告如下。

资料与方法
一、一般资料
  本组638例中,女性396例,身高120cm-147.2cm,平均146.4cm,82%低于2个标准差(-2SD),18%低于-3个标准差(-3SD);男性242例,年龄18-45岁,平均24岁,身高120cm-159cm,平均157.4cm,94%低于2个标准差(-2SD),6%低于3个标准差(-3SD)。全组病例中矮小症为32例,成骨发育不全154例、伴有膝内翻327例。同期双小腿延长术628例,双侧大、小腿分期延长术10例,共1276个小腿,延长幅度为6-18cm,平均8.6cm,20个大腿延长幅度为5-8cm,平均5.6cm。
二、手术方法
㈠、术前准备:
1、查体:术前对患者的身高、体型、关节功能及上下身、大小腿比例进行测量评定,确定延长长度和部位。
2、X-线检查:拍摄双下肢负重正位片,双髋、膝、踝关节正、侧位及胸部X-线片。
3、化验室检查:骨科手术前的化验室检血、尿、便常规检查。
4、心电图检查。
5、延长部位:延长长度在10cm以下者,选择双小腿延长术,身高低于140cm、延长长度超过12cm者选择大腿和小腿分期延长。
㈡、器械介绍:带锁髓内钉与外固定延长器系统,简称内外结合延长系统或IEFL技术,由带锁髓内钉和外固定延长器两个部分组成。带锁髓内钉有胫骨和股骨2种型号、多种规格;外固定延长器有肢体动态同步延长器、单侧骨延长器、环式骨延长器三种构型、多种规格(图1、1-3示)。
图1、1-4
髓内钉的选择:,髓内钉根据肢体延长和矮身材的胫骨特点进行了必要的改进,使用时可根据延长部位、髓腔直径、骨与关节无畸形、延长长度等具体情况,选择相应的带锁髓内钉。髓内钉要比延长骨总长度短5cm,直径比髓腔最窄处细1mm。
外固定延长器的选择:延长幅度>15%以上时选用动态同步延长器,股骨或小腿延长幅度<10%时选用环式或单侧骨延长器。肢体动态同步延长器有小腿和大腿两种,本文重点介绍小腿动态同步延长器的IEFL技术。因为延长器在踝关节部位增加了动态跨关节装置,可以分别在胫骨近端、胫骨远端和跟骨三个平面上穿放钢针,其目的在于使跨越踝关节的肌腱、神经、血管等软组织被同时牵伸,并维持踝关节于功能位和允许踝关节有适度的活动。
图2
㈢、手术步骤:现将双小腿内外结合动态同步延长术和双大腿内外结合骨延长术的手术步骤分别介绍如下。
1、双小腿内外结合动态同步延长术的手步骤:
⑴、胫骨带锁髓内钉手术入路:首先在髌骨下缘,沿皮肤横纹作长一约2cm的横行切口,在髌韧带内缘纵向切开深筋膜、钝性分离髌韧带,在胫骨平台前缘沿髓腔方向用骨锥钻孔、用髓腔扩大器扩髓。
⑵、微创截骨:①在胫骨平台下5~6cm处(胫骨结节下缘),小腿前内、胫骨嵴外侧,各作1cm左右的两个纵行皮肤切口,直达骨面,用特制微创器械,剥离骨膜和骨膜,引导线锯,用线锯将胫骨后侧和内、外侧皮质锯断,保留部分前侧骨皮质。②在腓骨中、下1/3交界处用骨刀截断腓骨,并缝合切口。
⑶、安放髓内钉:参照胫骨带锁髓内钉的操作要求,插入髓内钉和近端锁钉,并将胫骨完全截断,切口内放置引流管,逐层缝合切口。
⑷、安装小腿动态同步延长器:将延长器套在小腿上,调整好位置,使踝关节维持于功能位。在胫骨平台下2-4cm处、踝关节面上2-4cm处各穿2-3枚直径2-2.5mm的克氏针,并实施100Kg左右的拉张力,在跟骨结节上穿2枚直径2-2.5mm的克氏针,以湿酒精纱布、敷料包扎切口和针孔。
2、双大腿内外结合骨延长术:以股骨带锁髓内钉和单侧骨延长器(改良O)为例。
⑴、手术入路:按照股骨大粗隆顶点手术入路,切开皮肤和软组织,在股骨大粗隆顶点偏内后侧(梨状窝)用骨锥钻孔、用髓腔扩大器扩髓。
⑵、截骨:首先在股骨中上1/3交界处外侧作一长约3-6cm的皮肤切口,切开阔筋膜,将股外侧肌钝性分离,纵行切开骨膜,用骨膜剥离子作环形剥离,用股骨微创截骨拉钩显露股骨干,以直径3.5mm钻头在股骨上横行钻3-4个孔。
⑶、截骨后插入股骨髓内钉,插入近端锁钉。
⑷、安放单侧骨延长器:根据图-示的要求,在截骨的远段和近段、髓内钉后侧,顺序穿放5-6mm的螺纹半针4-6枚,将全部螺栓锁紧。
图3-1、2
⑸、用骨刀将股骨横形截断,缝合骨膜,放置引流,分层缝合切口。
㈣、手术后治疗:                        
1、早期治疗:静脉应用抗菌素3天。抬高患肢,卧床休息1周。严密观察肢体肿胀、血供、运动和感觉情况,一旦发现异常,及时正确处理。
2、延长期:术后第8天以0.5-1mm/日的速度,平均0.7mm/d ,分4~6次进行机械牵伸。认真针孔护理,杜绝针孔严重感染的发生。术后10天酌情要求患者扶助行器下床部分负重行走锻炼,以及器械上的功能训练,以便为新骨提供应力刺激和关节运动。
㈤、拆除延长器:达到预定延长长度后,在静脉强化麻醉加局部麻醉下插入远端锁钉后拆除延长器,小腿辅以高分子夹板固定3个月以上。
㈥、康复期锻炼:拆除延长器后3个月内,由部分负重行走,逐步过渡到完全负重平地行走,以及上下楼梯和步态训练,特别要注意膝、踝关节的功能训练。在后期,可根据新骨的矿化情况酌情取出远端锁钉实施动态固定。
㈦、拔除髓内钉:拆除延长器后12~16个月,经X线检查和功能评定,证明新骨矿化达到正常骨结构和力学强度后,可手术取出髓内钉。取出髓内钉后半年内避免剧烈的下肢运动。
结   果
一、一般资料:本组638例全部得到随访。随访时间最长8年、最短2.5年,平均48个月。结果:延长长度为8~26cm,平均9.6cm。延长率15%- 90%,平均26%,延长指数为0.5-1mm/日,平均0.68mm,愈合指数为45-90天/cm,平均58天/cm。
二、疗效标准:根据主观、X-线、功能、症状4个指标进行评分(见表1),结果:优(90分以上)、良(80-89分)、可(70-79分)、差(70以下分)。结果,优635例(99.53%)、良2例(0.31%)、可1例(0.16%)差为0。
(作者注:如有必要可增附典型病例)
三、并发症:分为可逆的并发症和不可逆的并发症(后遗症),根据治疗的难易和最终损伤程度,分为轻、中、重三类。本组发生可逆并发症48例,占7.52%。
1、轻度并发症:指无需手术治疗,只需一般外科处理即可治愈或自行康复的问题,如中度针孔感染、延长器钢针折断、术后神经传导功能障碍、新骨矿化后锁钉折断等,本组发生38例(5.96%)。
2、中度并发症:指需要全身用药或简单手术就能解决的问题,如截骨不全、严重针孔感染、迟延愈合、低位髌骨、足下垂等,本组发生7例(1.09%)。
3、重度并发证:指需要采用综合治疗措施或再次手术解决的问题,如早期小腿筋膜综合症、骨不连、髓内针折断、再骨折、延长骨或关节畸形、关节脱位等。本组发生严重并发症3例(0.47%),分别是小腿筋膜综合症2例、小腿延长骨(1侧)骨不连1例。小腿筋膜综合症,经及时处理治愈,且并分别增高8和9cm,其中1术后留有轻度砪趾背伸障碍,骨不连经过骨段延长与加压固定治愈。
四、后遗症:指不可逆并发症所遗留的肢体运动、功能障碍。如骨节软骨损害、骨性关节炎、神经、肌肉、血管的不可逆性损伤,导致的功能障碍与症状。本组病例尚未发现此类后遗症。

讨       论

1、矮小症和矮身材的定义
身高(Height-for-age)是指头顶到足底的身体长度。同年龄、同性别身高低于均值(X)2个标准差(-2SD)的儿童,以及成人身高不足130cm者,称为侏儒症或矮小症[2]。
矮身材至今尚无明确定义,作者参照我国身高评价方式的离差法和百分位法,以±2SD和p3-p97为正常值的评价原则为依据进行定义,即成人身高在p3(含p3,相当于-2SD)以下者,称为矮身材(short stature)。1995年我国9个省、市对城市、郊区青年的城市身高抽样调查结果,城市男性X为170.3cm,SD为6.0cm;女性X为158.9cm ,SD为5.4cm。郊区男性X为168.3cm,SD为5.9cm;女性X为157.1cm,SD为5.5cm。身高百份位数统计结果如表1[2]:
表1          中国青年(18—19)身高百份位数(1995),


百份位数

 

p3

p10

p25

p50

p75

p90

p97

159.4

163.0

166.6

170.3

174.2

178.1

182.0

157.5

160.8

164.4

168.3

172.2

175.7

179.4

149.4

152.5

155.8

159.4

162.8

166.1

169.5

147.5

150.7

153.5

157.0

160.7

164.0

167.4


说明:①本表摘自诸福棠实用儿科学.第七版,②离差法和百分位法的相应关系和数字非常接近,如表中p50相当于离差法的X,p3相当于-2SD。③身高是一个动态变化,我国身高的增长速度为2.1-2.4cm/10年,高于世界增长速度1cm/10年。
侏儒症和矮身材的人体结构,视疾病对骨骼影响的程度和部位的差异,有以下各种表现:
Ⅰ、匀称型:身体各部位比例匀称。多见于遗传因素,营养不良、全身性疾病,以及体质性、原基性、家族性、垂体性矮小症患者。
Ⅱ、四肢短小型:以四肢短小为特征,四肢与躯干比例失调。常见于软骨发育不全。
Ⅲ、驱干短小型:驱干较短,四肢相对较长。见于先天性脊柱疾患。
Ⅳ、上身短小型:下半身的比例大于上半身,下肢接近正常。见于脊柱发育障碍性疾病。
Ⅴ、下身短小型:上半身的比例大于半身,上半身接近正常。见于下肢骨骼发育性障碍。
Ⅵ、畸形型:矮身材伴有脊柱、四肢骨与关节畸形。见于佝偻病、成骨发育不全、代谢性骨病等。
2、历史与现状
  1972年Ilizarov、Deviatov、Trokhova等首先报告了为侏儒症实施的双下肢延长术[3],从而也就开创了成人“增高术”的先河。随后,以色列、Nashomen沙巴医疗中心(Ganel等1979),热那亚、Gaslini研究所(Mastragostino、Bagliani、Maggiani,1980),南斯拉夫、Ljubliana矫形科(Baeblev、Srakar,1984),挪威奥斯陆、矫形医院(Bjerkreim、steen1984),意大利、verona临床矫形大学研究所Aldegheri (1985和1986)等也先后报告了侏儒症、矮身材的双下肢延长,并讨论、描述了患者面对身体、功能、心理和社会等方面的问题,表示了对该手术的支持。trivella(1996年)、Alberto(1997年) Roberto(1988、1999年)等先后报告了为侏儒症、成骨不全等矮身材患者的双下肢延长术 [4-13]。我国的双下肢延长术在骨科临床和美容外科也有报道。如俞宏亮、林月秋、刘斌、党晓谦等 [14-19]。在国内作者的200多例报告中,身高100cm-163cm,平均146cm,其中在-3SD以下者占50%,-2SD者为35%,正常身高的为15%左右。
   以上学者报告的双下肢延长术,沿用的是传统的骨延长技术原理,使用的器械是环式延长器、双侧或单侧延长器。随着时间的推移,人们发现传统的骨延长术和单一的骨延长器,存在很高的不可接受的并发症和需要克服的缺点,特别是在双下肢延长时不安全因素显得更为突出:①原理上的缺陷: Simpson认为,以往的研究侧重于骨形成,对软组织反应的研究甚少,而后者经常引起临床问题,在骨延长超过10%,肌肉等软组织的反应则不利于牵伸,特别是延长幅度超过15%时[19]。 Nakamura和Hiroshima的研究证明:胫骨延长率达10%~30%时,特别是延长率超过30%后,可见关节软骨有“骨样关节炎”的改变[20、21],载荷传导紊乱和关节内压力异常增高,容易诱发关节软骨的高应力损伤,引起关节软骨发生不同程度的退变征象[22] 。以上研究说明,传统骨延长术未能解决骨与软组织的不平衡和关节内压力增加所带来的问题。如1999年Ronberto在230例肢体延长的报告中,有14%发生骨与关节畸形,12%发生足下垂要做跟健延长术,还有1例发生了“不明原因的踝关节半脱位,致永久性后遗症”,②结构上的缺陷:延长器缺少稳定性,容易发生截骨段的成角、偏移等继发畸形,甚者引起关节脱位,过多的钢针和复杂的钢针布局,往往波及肌肉,神经、血管,既增加意外损伤的几率,也影响临近关节的活动,还会遗留较多难看的皮肤疤痕,③临床研究证明,成人新骨功能重建的时间要大于儿童2-4倍,双下肢延长则会更长,如延长5-10cm要1年至2年,长时间佩戴延长器不但容易出现钢针松动、针道感染、关节僵硬等并发症,而且严重影响患者的正常生活、工作、学习和心理健康。④缺少灵活的调控装置,肢体延长是一个漫长的动态治疗过程,术后需要随时矫正力线偏差,而单侧、双侧构型不但难以维持动态稳定,一旦发生位移、成角等趋势很难调整,也缺少机械、生理应力刺激,不利于新骨矿化,⑤拆除延长器后很容易发生短缩、畸形和再骨折。所以,尽管以往国内外一些学者对增高手术给予过积极评价,但后期多因畏惧严重并发症的发生而趋向保守和低落。
3增高术的基础原理,也源于Ilizarov所提出的牵拉成骨技术(Distraction osteogenesis DO)。Ilizarov的研究证明:正常肢体组织在缓慢的张应力作用下,再生部位原始未分化间充质细胞的转化、增殖、分化,调节和控制组织再生的潜能(包括骨骼、神经、血管、肌肉、皮肤等复合组织皆可发生细胞分裂与再生),其生物学过程如同胎儿生长发育的过程一样[23] 。近年来一些学者的研究进一步证明了Ilizarov的理论: Lewinson发现在细胞核内的与肿瘤有关的基因 (Oncogene) c-fos 和 c-jun在肢体延长的早期阶段有很高的应激反应[25]。Ogata、Hu J, Zou S、Hansen-Algenstaedt等的研究证明:在缓慢的张应力刺激作用下, 神经、血管、肌肉等肢体组织,各自的生长因子均有较高的应激反应[25-28]。证明DO技术不但能促进骨生长,也能促进软组织的再生,能够引起全身的反应,促进机体释放大量的生长因子和炎性介质、激素、干细胞等来参加组织的再生与重建[29] 。还有研究报道, 在进行骨延长技术之前接受大量化疗的病人,也不影响新骨的形成[30] 。提示细胞张应力刺激以后,全身许多调控骨生长的基因,特别是细胞因子、生长因子和细胞外基质等也参与其复杂的相互作用,调动、控制和促进机体自身修复和再生的潜能[31]。基于我们对这一理论认识的深入,在应用骨外固定治疗大量骨与关节疑难病和患肢延长的临床实践中,对组织再生与重建规律的了解,以及技术创新与完善,形成当代DO技术体系,才使得肢体延长的临床应用有了新的突破与飞跃。
然而,由于人们对传统技术固有缺点认识的欠缺和志愿者的盲目选择,特别是医生对技术的滥用,严重并发症的发生也就在所难免。近些年以来,我们经常收治来自外院做增高手术引起的膝关节脱位、骨与关节畸形、骨髓炎、骨不连、骨样骨性关节炎等严重并发症,有的甚至遗有终身残疾。为进一步提高肢体延长的安全性和质量标准,避免一些增高“悲剧”的发生,人们一直在期待着更为理想肢体延长技术的研究成果[32]。我们针对大幅度骨延长术,存在的缺点和增高手术的特殊要求,在肢体动态同步延长器的基础上联合应用带锁髓内钉,使肢体延长质量和延长幅度显著提高。夏和桃研制的肢体动态同步延长器,在延长期对骨及跟腱等软组织实施同步牵伸的同时,维持骨与肌组织的动态平衡和踝关节于功能位,并允许一定范围的关节运动,有效地防止足下垂、关节畸形、脱位和关节荷载传导紊乱,避免大幅度延长时关节内压力增高和软骨营养不良而发生的退变,从而消除了长期以来人们对肢体延长安全性的担忧。带锁髓内钉与外固定延长器的优点, Paley(1997)、夏和桃(1997、2005)在各自的报告中[33、34]认为该法与单一的外固定延长相比,缩短了延长器的佩带时间(60%以上),延长系统的稳定性,有效地维持骨端的对位、对线和延长长度,防止短缩、弯曲、扭转畸形的发生,有效地避免了不稳定因素的各种严重并发症,增加了大幅度延长的安全性,使肢体延长质量得到显著提高,而且为早期的离床锻炼创造了有利的条件,有利患者在延长期能够自理生活、减少心理压力。拆除延长器后,患肢在功能锻炼中产生周期性轴向微动(micro-axial motion )效应,利于延长段的骨生长与功能的优化重建。带锁髓内钉还简化了延长器的钢针布局,减少了钢针数量和针孔感染,使针孔切割疤痕少而小。IEFL技术,克服了传统技术的很多缺陷,形成了安全可靠、质量标准高、延长幅度大、治疗期短、无后遗症和符合美学要求的增高技术体系;实现了肢体延长术由“危险”向“安全”的转变; 延长比率由“有限”向“极限”的突破;应用范围由“治残”向“美体”的拓展,是增高手术的一种理想选择。
本组病例的矮身材75%以上有佝偻病、软骨发育不全、性早熟、营养不良、营养不均衡或家族性遗传等病史,只有少部分难以确定病因,其中-3SD的为13%,-2SD的为87%。术中、术后经过非常顺利,手术操作时间1~3小时,平均70分钟,术中不用输血,术后伤口渗血为0-300ml,平均80ml。带锁髓内钉的应用也会带来小腿筋膜综合症和髓内感染等一些新的问题。因此,在胫骨截骨切口内放置引流管非常重要,术后一旦发现肢体肿胀和局部压痛,要及时应用脱水药、足底静脉泵等防治措施,防止病情进一步发展。防止髓内感染的关键,是无菌技术和防治针孔感染,一旦发生针孔感染必须及时认真的外科处理。总之,术中、术后采取有效的预防、治疗措施,对减少各种严重并发症是非常关键。本组并发症轻、中度占多数,严重并发症极低且得到满意的处理,未影响最终疗效。实践证明,只要认真研究技术细节,及时发现和正确处理发生的问题,绝大多数并发症不难避免,一旦发生都也可以得到有效治疗。最终疗效与患者术前的要求相一致,99%以上的患者对最终疗效表示非常满意或满意。
4、适应证问题:
双下肢延长术是成年人增加身高唯一有效的方法,已成为极少数有增高要求患者的一种追求和最终选择,既是对现代医疗服务模式形成一种挑战,也是骨科临床不应回避的现实,已是骨科医生一种新的使命。为侏儒症、佝偻病、软骨发育不全的矮身材患者实施增高术,已为多数学者认同,但对低于正常身高、病因不明显的矮身材增高存有异议,对单纯为美体增高的赞同者更少。尽管如此,国内外因各种原因要求增高的志愿者有增无减。20世纪90年代初以来,国内和欧美等一些发达国家,先后开始了矮身材的双下肢延长术 [31-32 ],已成为国际性“时尚”趋势,而非国内。
矮身材尽管不像侏儒症、佝偻病、软骨发育不全等存在病理上的“残疾”,但也是一种心理上的缺憾。他们在升学、就业、参军和婚姻等人生大事上常常受挫,人们有意、无意的偏见与歧视,给他们造成了多于常人的心理压力和自卑情绪。在身高和形体美受到越来越多关注的今天,矮身材患者内心的痛苦是一般常人难以体会的,有轻生念头的人或轻生者也不乏有之。所以,在现实生活中无奈的矮身材患者,即使面对手术风险、痛苦、金钱和时间等不利因素,增高已成为他们最佳的选择。我们认为,随着张应力组织再生与重建理论的应用,技术的创新与完善,以及大量临床实践对手术安全性的证明,谨慎地为矮身材实施增高手术,对改变矮身材的形体美,克服自卑、增加自信,改善他们的生活和工作空间,有很大实际意义。
IEFL技术是增高术的首选方法,适用于骨骺完全闭合,年龄在16岁至45岁之间,身高低于2个标准差,身体健康的青少年及成年人。同时要求,髓腔直径应在8mm以上,骨密度正常,胫骨干或股骨干无明显成角畸形者。膝关节内外翻畸形一般不影响做手术,相反,还可以同期进行矫正,恢复患肢的正常力线。
对增高志愿者除了强调年龄、身体状况、邻近关节功能同时,了解患者对手术的风险、痛苦程度,配合能力和毅力,以及精神、心理方面的因素也很重要,有时这些因素也直接影响手术的疗效。特别是要注意缺少理性、带有盲目性,甚至有不良心态的“志愿者”的求医,医生在选择适应症时须谨慎决策。
矮身材的类型,上身长下身短者是最佳适应症,其它类型术前要进行认真的综合分析,既要考虑合理的身高,也要考虑功能及人体美学要求。手术后大、小腿的比例在1:1为宜。本组病例90%以上属于上身长下身短的体型, 50%的患者伴有不同程度的膝内翻。
5、增高术的概念
以增加身高为目的的双下肢延长术,并非是传统骨延长术的翻版,也不是单侧肢体延长和双下肢延长技术难度上的区别,更不是一种“简单”技术,是改变患者外在(形体)和改善内在(增加自信)美的内外兼治的一种新技术、医疗服务新模式。应用当代DO技术,在确保术后肢体功能恢复到原有正常水平的前提下,通过高质量的双下肢延长,使原身高增加到合理身高,并最终符合形体和谐美的要求。
增高术的基本概念是:①应用现代DO技术、微创骨科和整形外科技术,使双侧肢体的骨与软组织在张应力刺激下同步缓慢再生与功能重建,②延长期要维持临近关节、骨与软组织的基本正常生理平衡,③延长期患者能在无痛状态下进行有益的功能锻炼和生活自理,④肢体长度的增加与正常肢体功能恢复的基本一致,⑤不进行肌腱(跟腱)延长等附加手术,⑥增高后的人体结构(上下身、大小腿比例)、下肢力线和手术疤痕等符合美学要求。
功能要求:增高志愿者除少数矮小症患者伴有不同程度的下肢畸形外,绝大多数是健康人,肢体功能正常。增高术是在正常情况的损伤性肢体重建,是一种特需的“美体”医疗技术服务,一切治疗措施必须符合微创技术和最大限度不干扰正常结构(关节)的原则。在器械选择(结构合理、钢针少而稳定、远离神经血管、不穿越肌肉、不影响关节等)、手术操作(合理截骨位置、微创技术)、延长期(离床无痛运动、自立生活)和功能康复期(正确使用肢体)治疗方案的制定的每个环节上,必须考虑是否能保证肢体功能的最快、最大限度的康复(包括并发症的治疗),绝不能以肢体功能丢失为代价而换取高度。
合理身高:指在患者原有身高基础上,增加1-2个标准差或达到相应的正常身高或平均身高,而不影响整体形象、比例的和谐美。世界上没有统一的身高标准,不同地域有很大的差别:如苏格兰人的平均身高为200cm;德国人的平均身高为180cm,日本人平均身高为160cm(1977年),我国男性平均身高170cm;女性为159cm,而华北地区的男性为172-174cm,女性为159-162cm,较华南地区略高。不同国籍、不同地域人身高的差别,既是自然的,也是合理的。对每个个体而言,智慧+身高+社会需求,就是他的合理的身高。所以,针对每个个体而言都有一个合理的身高,换言之,身高不影响人身价值的体现,就是他的合理身高,并非越高越好,也并非每个矮身材增高后都有价值。
美学要求:增高的主要目的与便于生活、学习和工作有关,但也不能忽视人体美学上的要求,更应提倡形体的和谐美。绝大多数志愿者是怀着一种“锦上添花”或“追求完美”的心态要求做增高手术的。所以,从美学观点了解人体结构,对增高手术的设计是有很大帮助的,手术的设计要符合基本的人体美学标准。人体结构的合理性与否,主要是从全身、躯干、四肢和头部的比例来进行评价。增高手术所涉及的美学问题,主要是人体的比例。人体比例的概念,是指人体各部分之间度量的比较,但人体比例也不是绝对的,因为由于人的种类、民族、性别、年龄及个性差异,世界上没有二个完全一样比例的人,所以人体比例也是相对的。按照“正方体”人体比例概念来评价、设计上下身及大小腿的比例,对增高手术的设计具有价值,即以两侧髂前上棘的横线作为上下身分界线的比例为5:6.5;大小腿的比例为3:3.5。针对矮身材者而言,也存在一定差异,对低于3个标准差的矮身材来说,若按照正常人的标准设计肢体延长的长度,有的患者的术后身高仍然可能达不到基本要求。所以对身高不足140cm以下的矮身材患者,身高的设计以强调实用性(合理)为主,即绝对身高尽可能达到150cm左右,至于比例、和谐等美学方面的要求可以放宽些。
6、疗效标准:为了对增高术有一个比较客观的评价指标,我们制定了增高术的质量标准(见表1)。

 

表1                  增高术效果评分方法


30

1、增加肢体长度(mm)

12

20

1、对增加高度是否满意  

10

①达到对称肢体长度±3%                           

12

①满意                  

10

②少于预计长度5%—10%                          

8

②比较满意               

8

③少于预计长度10% 以上                         

0

③不满意                 

0

2、关节畸形
(足下垂、膝关节屈曲、过伸)        

6

2、对肢体功能是否满意(关
节活动度、行走、日常活动等)

5

①无 

6

①正常                 

5

②轻度

3

②轻度影响              

3

③重度

0

③影响明显             

0

3、下肢力线(膝关节内、外翻)   

4

3、是否实现术前愿望    

5

①正常

4

①很理想                 

5

②内外偏移9mm以内

3

②影响小               

3

③内外偏移>12mm

0

③无影响               

0

4、踝、膝关节活动度

4

③经常发生                 

0

①膝关节伸屈0—130°;
踝关节20°—0—35°

4

30

1、步态异常

20

②膝关节伸屈90°—0—0;
踝关节10°—0—20

2

①无 

20

③膝关节伸屈<90°;
踝关节5°—0—10°

0

②轻度 

15

5、肌力

4

③重度 

5

①正常

4

2、上下楼梯有无困难

3

②3-4级

3

①无困难

3

③3级以下

0

②轻微困难

2

20

1、疼痛

8

③不能 

0

①无痛

8

3、下蹲有无困难

3

②轻度疼痛

6

①无困难(可穿高跟鞋)

3

③中度疼痛

4

②手扶下蹲

2

④重度疼痛               

0

③不能下蹲

0

2、肢体(关节)肿胀程度        

6

4、跳跃运动

4

①无肿胀                  

6

⑴能

4

②轻度肿胀

4

⑵一般

2

③明显肿胀

2

⑶不能

1

3、关节交锁               

6

评分结果

总分

100

①无关节交锁              

6

90-100

②偶发生

4

80-89

③经常发生                 

0

<79

说明:增高术的标准,是依据人体结构、肢体功能,整体和谐的原则制定,是手术后1-2年之间进行测定的标准,也是最终疗效时的评定标准,并非是围手术期、延长期和康复期的疗效标准。
小结:IEFL双下肢延长术,不仅能使矮身材患者真正受益,而且对推动肢体组织再生与重建机理的研究、规律的探索和技术创新具有积极意义。但是,该技术难度大,质量要求高,必须严格适应症,谨慎开展,避免滥用给患者造成的“悲剧”。

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